Приложение 5 к Порядку
АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА
1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая форма: | ||
2. Место нахождения (юридический адрес): | ||
Страна |
| |
Адрес (с индексом) |
| |
Телефон |
| |
Факс |
| |
Фактический адрес (адреса) | ||
Страна |
| |
Адрес (с индексом) |
| |
Телефон |
| |
Факс |
| |
3. Почтовый адрес | ||
Страна |
| |
Адрес (с индексом) |
| |
4. Банковские реквизиты | ||
Расчетный счет |
| |
Название банка |
| |
Корреспондентский счет |
| |
БИК |
| |
ИНН |
| |
КПП |
| |
5. Регистрационные данные | ||
Дата, место и орган регистрации |
| |
Профиль деятельности |
| |
Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности) |
| |
6. Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации при проведении Конкурса:
№№ п/п |
Должность |
ФИО |
Представленные полномочия |
Вид документа, подтверждающего полномочия |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Репутация организации
Сведения о судебных разбирательствах.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. _______________________________ (название документа) _________ (количество страниц в документе).
2. _____________________________ (название документа) ________ (количество страниц в документе).
---------------------------------------------------------------
3. _______________________________(название документа) ________ (количество страниц в документе).
Руководитель организации
(уполномоченный представитель) _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.