16.02.2015
Приложение 5 к Порядку
АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА
|
1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая форма: | ||
|
2. Место нахождения (юридический адрес): | ||
|
Страна |
| |
|
Адрес (с индексом) |
| |
|
Телефон |
| |
|
Факс |
| |
|
Фактический адрес (адреса) | ||
|
Страна |
| |
|
Адрес (с индексом) |
| |
|
Телефон |
| |
|
Факс |
| |
|
3. Почтовый адрес | ||
|
Страна |
| |
|
Адрес (с индексом) |
| |
|
4. Банковские реквизиты | ||
|
Расчетный счет |
| |
|
Название банка |
| |
|
Корреспондентский счет |
| |
|
БИК |
| |
|
ИНН |
| |
|
КПП |
| |
|
5. Регистрационные данные | ||
|
Дата, место и орган регистрации |
| |
|
Профиль деятельности |
| |
|
Срок деятельности организации (с учетом правопреемственности) |
| |
6. Лица, уполномоченные совершать действия от имени организации при проведении Конкурса:
|
№№ п/п |
Должность |
ФИО |
Представленные полномочия |
Вид документа, подтверждающего полномочия |
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Репутация организации
Сведения о судебных разбирательствах.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. _______________________________ (название документа) _________ (количество страниц в документе).
2. _____________________________ (название документа) ________ (количество страниц в документе).
---------------------------------------------------------------
3. _______________________________(название документа) ________ (количество страниц в документе).
Руководитель организации
(уполномоченный представитель) _________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.